Author: PUP Sejny

................................................                                                                             ......................... ...... - ...... – 2007r.
pieczęć firmowa pracodawcy                                                                                 miejscowość, data
         
...........................................................................
          Numer Konta
Powiatowy Urząd Pracy
w  Sejnach

W N I O S E K 

za miesiąc ................................... 2007r.
należy składać najpóźniej do 20-stego każdego miesiąca
o zwrot  poniesionych kosztów w związku z zatrudnieniem bezrobotnych
na pracach interwencyjnych, robotach publicznych, *

Stosownie do postanowień art. 51, 56, 57, 59 i art. 108 ust.1 pkt. 16 i 19 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy /Dz.U.04 Nr 99 poz. 1001./ zgłaszamy wniosek o refundację  poniesionych kosztów .
Wniosek dotyczy umowy Nr ............................... Zawartej w dniu ……………………..

Ogólna kwota wydatków
poniesionych na ........ osobę(ób) bezrobotną(ych) wynosi .................. zł, w tym na koszty ZUS ............... zł

LP

Imię i nazwisko bezrobotnego

Wysokość wynagrodzenia podlegająca refundacji

%
ZUS

Składka ZUS

Zasiłek
chorobowy

Ogółem 
do refundacji

Kolejny
miesiąc
refundacji

1. | | | | | | |
2. | | | | | | |
3. | | | | | | |
4. | | | | | | |
5. | | | | | | |
6. | | | | | | |
7. | | | | | | |
8. | | | | | | |
9. | | | | | | |
10. | | | | | | |
Razem | | | | | |

....................................................                                                                               ..................................................
       Główny księgowy                                                                                                                Pracodawca

Załączniki (potwierdzone za zgodność z oryginałem): 
1.	Uwierzytelnione kopie list płac wraz z pokwitowaniem odbioru wynagrodzenia.
2.	Kserokopie list obecności.
3.	Dowody odprowadzenia składki ZUS + DRA, ewentualne kserokopie zwolnień lekarskich

Uwaga !               Wnioski bez kompletu załączników nie będą rozpatrywane

*Niepotrzebne skreślić